Augenlasern – Wann bezahlt die Versicherung?
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Wer sich nicht mit seiner Kurzsichtigkeit abfinden möchte, der hat die Möglichkeit sich die Augen lasern zu lassen. Brillen sind häufig nervig und Kontaktlinsen brennen. Allerdings müssen gesetzlich versichert eine solche Operation selber bezahlen. Der BGH springt aber nun den Privatpatienten zur Seite.
Brillen sind für viele nur lästig. Sie finden die Brille unpraktisch und hässlich. Auch mit Kontaktlinsen können sich viele nicht anfreunden, da diese häufig stören und teilweise auch brennen. Eine Lösung für solche Personen mit Kurzsichtigkeit ist die Augenlaser-Operation. Die Kosten sind allerdings hoch. Je nach Fehlsichtigkeit und Verfahren das angewendet wird, liegen die Kosten zwischen 800 und 2.500 Euro pro Auge. Nun stellt sich die Frage, ob die Krankenversicherung die Kosten übernimmt.
Die Kosten werden für gesetzlich Versicherte leider nicht übernommen. Krankenversicherungen sind nur dazu verpflichtet die Behandlungen zu bezahlen, welche medizinisch notwendig sind. Da Augenlasern medizinisch nicht notwendig sind, gehören diese Eingriffe zu den Schönheitsoperationen, denn Betroffene können sich mit Kontaktlinsen oder Brillen behelfen.
Dabei werden auch solche Sehhilfen erst bezahlt, wenn die Fehlsichtigkeit mindestens sechs Dioptrien, oder vier bei einer Hornhautverkrümmung, beträgt. Lediglich wenn Kontaktlinsen und Brillen unverträglich sind ist es möglich einen Teil der Kosten von der Kasse bezahlt zu bekommen. Die Chance ist allerdings eher gering und meistens unrealistisch ohne eine vorherige Gerichtsverhandlung.
Nicht geregelt in alten Tarifen
Übernehmen die Krankenkassen der privat Versicherten diese Kosten? Ist jemand privat Versichert, dann gibt es einige zusätzliche Leistungen, durch den besseren Tarif. Solche Leistungen zählen in den gesetzlichen Versicherungen als Luxus. Bisher war die Lage bezüglich der Augenlaser-Operation unübersichtlich. Alte Verträge, welche vor 2012, und damit vor der Einführung der Unisex-Tarife, abgeschlossen wurden beinhalten häufig nicht solche Operationen, denn Lasik war zu der Zeit kein verbreitetes Thema, da die Methode noch neu war. Auch in späteren Tarifen wurden die Leute abgelehnt, wenn sie nach solchen Operationen fragten. Dabei argumentierten die privaten Kassen genau wie die gesetzlichen. Da eine Fehlsichtigkeit durch eine Brille oder Kontaktlinsen behoben werden kann sei eine solche Operation medizinisch nicht notwendig.
In der Vergangenheit sind die Versicherer mit diesem Argument allerdings nicht immer durchgekommen. Zudem sind viele Kassen heutzutage großzügiger. Bisher war die Rechtssprechung zu diesem Thema uneinheitlich. Es gab einige Gerichte, welche der Ansicht waren, dass es sich bei der Operation um eine versicherte Leistung handelt.
Demnach sei die Brille lediglich ein Instrument, um die Symptome zu beheben. Allerdings haben die Versicherten einen Anspruch auf das Kurieren der Krankheit, soweit dieses realisierbar ist.
Es gibt ein Beispiel des Landgericht Frankfurt / Oder (Az.: 6 a S 198/11), bei welchem das Gericht die Aussage, dass die Brille eine günstigere Variante sei, nicht gelten lies. Die Versicherungen müssen die Behandlungen erstatten, welche medizinisch notwendig sind, aber nicht die wirtschaftlichste Variante.
Die neuen Unisex-Verträge enthalten klare Regelungen bezüglich dieser Fragestellung. Es gibt einige die großzügig sind, so wie beispielsweise DBK, LBK oder Axa, welche die Behandlungskosten zu 100 Prozent übernehmen.
Es gibt aber auch Anbieter, welche Limits festlegen. Beispielsweise erstattet die Hanse Merkur lediglich 260 Euro pro Auge. Arag und Union haben das Limit bei 1000 Euro festgelegt, welche nur ein mal in der gesamten Vertragslaufzeit abgerufen werden können.
Falls sich dann die Sehkraft im späteren Verlauf erneut verschlechtert, dann müssen die Kunden die Kosten einer erneuten Operation selber bezahlen. Häufig gibt es zudem eine Wartezeit nach Versicherungsbeginn, welche in der Regel zwei bis drei Jahre umfasst.
Klarheit durch neues BGH-Urteil
Trotzdem gibt es immer noch viele Tarife, in welchen solche Augen-Operationen nicht erwähnt werden. Manchmal ist das auch ganz gut so, laut dem Blog zur Privaten Krankenversicherung vom Versicherungsmakler Sven Henning, denn wenn keine besonderen Regelungen bestehen, dann bleiben Spielräume. Diese hat der Bundesgerichtshof (Az.: IV ZR 533/15) gerade wieder bestätigt.
Eine Versicherungskundin hatte, im verhandelten Fall, auf einem Auge minus 2,75 Dioptrien und auf dem anderen Auge minus 3 Dioptrien. Nach einer erfolgreichen Augenlaser-Operation reichte sie die Rechnung bei ihrer Versicherung ein.
Diese wollte die Kosten jedoch nicht übernehmen. In den ersten beiden Instanzen bekam die Versicherung Recht. Im zugrundeliegenden Gutachten wurde argumentiert, dass eine Kurzsichtigkeit bei Menschen im mittleren Alter normal sei, denn immerhin seien 30 bis 40 Prozent dieser Altersgruppe von der Kurzsichtigkeit betroffen.
Allerdings könne erst von einer Krankheit ausgegangen werden, wenn der körperliche Zustand nicht dem normalen Alterungs- oder Entwicklungsprozess entspreche. Demnach hätte die Frau fehlsichtiger sein müssen, als es der Durchschnitt ist um die Kosten erstattet zu bekommen. Nach internationalen Standards sei die Fehlsichtigkeit, laut einem Sachverständigen, erst ab minus sechs Dioptrien pathologisch.
Der Bundesgerichtshof wollte sich auf eine solche Argumentation nicht einlassen. In den Versicherungsbedingungen komme es beim Krankheitsbericht nicht auf die Definition durch medizinische Fachkreise an, sondern auf das Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmer. Diese empfinden als normales Sehen nur wenn eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr und beschwerdefreies Lesen möglich sind.
Der BGH ließ auch den Einwand der Versicherung, dass der Frau mit einer Sehhilfe, wie etwa einer Brille, geholfen werden könne, nicht gelten. Kontaktlinsen und Brillen seien demnach lediglich Hilfsmittel, mit denen das körperliche Defizit ausgeglichen, jedoch nicht kuriert werden kann.
Laut der Versicherungsbedingungen müssen sich die Versicherten mit solchen Hilfsmitteln nicht begnügen. Somit kann die Frau verlangen, dass das eigentliche Leiden behandelt und verbessert wird. Das Berufungsbericht muss im weiteren Verlauf klären, wie viel die Versicherung in diesem Fall letztlich übernehmen muss.
Unbedingt Fragen vor dem Lasern
Nun stellt sich die Frage, ob sich jeder der privat versichert ist, sich nun auf Kosten der Versicherung die Augen lasern lassen kann. Der Versicherungsmakler Henning warnt, dass es so einfach nicht ist, denn es muss eine medizinische Notwendigkeit vorliegen.
Es sollte deshalb unbedingt vorher mit der Versicherung geklärt werden, ob beispielsweise eine Laserkorrektur bei einer Fehlsichtigkeit von minus einer Dioptrie medizinisch notwendig ist.
Sollte sich trotzdem für die Operation entschieden werden, auch ohne vorher die Kasse gefragt zu haben, dann muss darauf geachtet werden, dass die Rechnung von einem Arzt, nicht vom Augenlaserzentrum, ausgestellt wird, denn sonst kann die Versicherung die Übernahme der Kosten ablehnen. Versicherte, welche sich ab 2014 operieren lassen haben könnten nun nachträglich mit dem neuen BGH-Urteil Glück haben.
